保険者に訪問鍼灸が必要な理由を求められた場合


保険者に訪問鍼灸が必要な理由を求められる!?

 

こんにちは。ぶっちゃけ鍼灸師です。( ^∀^ )

さて、訪問の鍼灸治療で、保健者から「治療が必要かどうかの理由」を求められる場合があります。
こちらのページでは、詳細対処方法を紹介しています。参考にしてください。


なぜ、保険者から理由を求められるのか?


理由はズバリ!
経費削減です。


保険者は、なるべくお金を使ってほしくないのです。
これが、まだ病院での医療費なら、うるさくないのかもしれませんが、どうしても鍼灸治療というと、個人的な利用という風にとられやすいのです。


さらに、「訪問」なので目をつけられやすい。


わざわざ、訪問してもらう必要があるのか?ということですね。

だって、保険請求の内容でも、
鍼灸治療費が1530円なのに対して、
訪問費用が1800円です。
※金額が変わる場合があります。


上記の理由により、保険者はお金を使わせたくないという理由で我々、鍼灸師に直接「本当に訪問で鍼灸治療が必要ですか?」と、理由を求めてきます。

すべての保険者が理由を求めるの?

いいえそんなことはありません。
一番、求めやすいのは、組合保険です。

※求めやすい
組合保険

協会けんぽ

共済保険

国民健康保険

後期高齢者広域連合
※求めてこない

この順に、下がっていきます。

実際、どのように求めてくるのか?


まず、電話郵便物かのどちらかが、ほとんどです。
(郵便物の方が多い。)
訪問を開始して、1年後~3年後に求められる場合もあれば、初回の請求から求められる場合もありました。

どのように対処すればいいの?

ぶっちゃけ鍼灸師が、レセプト担当をしたときに、実際にあったやりとりで、紹介しておきます。
※注) すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。

 

ケース1

被保険者(○○氏)の訪問鍼灸治療についてですが、なぜ、治療が必要なのか理由を述べてください。

回答

被保険者(○○氏)は、腰部から下肢にかけて神経痛があります。
日常的に、痛みがあり歩行が困難になっております。
また、病院に送ってくれる家族もありません。
医師の同意のもとに、腰部の神経痛を緩和させる目的で、鍼灸治療を継続中です。

 

結果→引き続き訪問治療が継続


ケース2

被保険者(○○氏)の、往療代とありますが、実際にどのようなルートをとおり、交通費がいくらなのか、明細書を添付してください。

回答

医師の同意書があった場合、訪問での鍼灸治療が厚生労働省より認められております。
往療代とは、交通費を請求しているわけではなく、あらかじめ定められた請求額を請求しております。

 

結果→引き続き訪問治療が継続

ケース3

被保険者(○○氏)は、他の病院の通院記録があります。
そのため、鍼灸治療の往療代を認めません。(治療費だけは認める)

回答

このケースでは、直接担当者と電話をしました。
患者さんは、脊髄損傷であり、医師の同意書があり、確実に歩行困難です。
がしかし、保険者の言い分では、他の病院に行っている通院記録がある。
鍼灸だけ、往療は認めないということでした。


かなり、粘って対応しましたが、結局認められず、、、

 

結局、その後は往療代なしで、鍼灸治療費(1495円)だけで、訪問治療を続けました。

注意!なにがあっても保険者が絶対!


ここで、勘違いしてはいけないのが、保険者が絶対だということです。
もし、保険者が「請求を払わない!」と言ったらそれまでです。
※その内容は、あはき法にも記載されています。
なので、いくら裁判を起こそうが、絶対に勝てないことは、知っておいてくださいね。(^_^;)


もひとつ、注意!


あまりに、自分の鍼灸治療を正当化しようとするあまり、保険者が同意医師に直接電話をする場合があります。
ここで、注意したいのが、同意医師が面倒に感じてしまったら、「面倒だから、もう同意書書かない」となるのが最悪です。
これは、十分に注意してくださいね。

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