保険者から訪問鍼灸が必要な理由を求められた場合

本当に鍼灸治療が必要ですか

保険者に訪問鍼灸が必要な理由を求められる!?

ぶっちゃけ鍼灸師

こんにちは。ぶっちゃけ鍼灸師です。( ^∀^ )

さて、訪問の鍼灸治療で、保健者から「治療が必要かどうかの理由」を求められる場合があります。
こちらのページでは、詳細対処方法を紹介しています。参考にしてください。

なぜ、保険者から理由を求められるのか?

理由はズバリ!
経費削減です。

保険者は、被保険者(患者さんたち)になるべくお金を使ってほしくないのです。
これが、まだ病院での医療費なら、うるさくないのかもしれませんが、どうしても鍼灸治療というと、個人的な利用という風にとられやすいのです。

ポイント
2018年現在では、たとえ病院の医療であっても、保険者からいろいろな指摘があるようです。
例えば、「その薬って本当に必要ですか?」という具合に、、、
これは、お医者さんから聞いた話です。

さらに、「訪問」なので目をつけられやすい。

わざわざ、訪問してもらう必要があるのか?ということですね。

ポイント
だって、保険請求の内容でも、
鍼灸治療費が1520円なのに対して、
訪問費用が1800円です。
※2018年現在
※金額が変わる場合があります。

上記の理由により、保険者はお金を使わせたくないという理由で、鍼灸師に直接「本当に訪問で鍼灸治療が必要ですか?」と、理由を求めてきます。

すべての保険者が理由を求めるの?

いいえそんなことはありません。
一番、求めてきやすいのは組合保険です。

ポイント
※理由を求めやすい
組合保険

協会けんぽ

共済保険

国民健康保険

後期高齢者広域連合
※理由を求めてこない
この順に、下がっていきます。

実際、どのように理由を求めてくるのか?

まず、電話郵便物かのどちらかが、ほとんどです。
(郵便物の方が多い。)
私の経験上では訪問を開始して、1年後~3年後に求められる場合もあれば、初回の請求から求められる場合もありました。

どのように対処すればいいの?

私が、レセプト担当をしたときの、実際にあった体験談を少しお話します。

ケース1

注意
被保険者(○○氏)の訪問鍼灸治療についてですが、なぜ、治療が必要なのか理由を述べてください。

回答

ポイント
被保険者(○○氏)は、腰部から下肢にかけて神経痛があります。
日常的に、痛みがあり歩行が困難になっております。
また、病院に送ってくれる家族もありません。
医師の同意のもとに、腰部の神経痛を緩和させる目的で、鍼灸治療を継続中です。
※注) すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。


結果→引き続き訪問治療が継続

ケース2

注意
被保険者(○○氏)の、往療代とありますが、実際にどのようなルートをとおり、交通費がいくらなのか、明細書を添付してください。

回答

ポイント
医師の同意書があった場合、訪問での鍼灸治療が厚生労働省より認められております。
往療代とは、交通費を請求しているわけではなく、あらかじめ定められた請求額を請求しております。
※注) すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。


結果→引き続き訪問治療が継続

ケース3

注意
被保険者(○○氏)は、他の病院の通院記録があります。
そのため、鍼灸治療の往療代を認めません。(治療費だけは認める)

回答

ポイント
このケースでは、直接担当者と電話をしました。
患者さんは、脊髄損傷であり、医師の同意書があり、確実に歩行困難です。
がしかし、保険者の言い分では、他の病院に行っている通院記録がある。
鍼灸だけ、往療は認めないということでした。
※注) すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。


かなり、粘って対応しましたが、結局認められず、、、
結局、その後は往療代なしで、鍼灸治療費(当時1495円)だけで、訪問治療を続けました。

注意!なにがあっても保険者が絶対!

ここで、勘違いしてはいけないのが、保険者が絶対だということです。
もし、保険者が「請求を払わない!」と言ったらそれまでです。
※その内容は、あはき法にも記載されています。
なので、いくら裁判を起こそうが、絶対に勝てないことは、知っておいてくださいね。(^_^;)

同意医師に「理由を求める場合もある」

保険者は、鍼灸師に「鍼灸治療の理由」を求めるのではなく、同意した医師に、郵送したり電話するケースもあります。

ポイント
例えば、あなたが同意書を書いてもらった医師のところに、直接、保険者が「鍼灸治療は本当に必要ですか?」という問い合わせを行うのです。(我々鍼灸師には通さずに)
そのように、直接、同意医師に問い合わせをされた場合最悪なケースが一つあります。
最悪なケースとは、あまりにも理由を求められる回数が増えた場合、同意医師が「面倒だな、、、これからは、鍼灸に同意するのはやめようかな、、、」となったら最悪ですね。
しかし、これは防ぎようがないかもしれませんが、、、(^_^;)
このようなケースもあるのだということを知っておいて下さい。

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