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保険者に訪問鍼灸が必要な理由を求められる！？
ぶっちゃけ鍼灸師
こんにちは。ぶっちゃけ鍼灸師です。( ^∀^ )
さて、訪問の鍼灸治療で、保健者から「治療が必要かどうかの理由」を求められる場合があります。
こちらのページでは、詳細や対処方法を紹介しています。参考にしてください。
さて、訪問の鍼灸治療で、保健者から「治療が必要かどうかの理由」を求められる場合があります。
こちらのページでは、詳細や対処方法を紹介しています。参考にしてください。
なぜ、保険者から理由を求められるのか？
理由はズバリ！
経費削減です。
保険者は、被保険者（患者さんたち）になるべくお金を使ってほしくないのです。
これが、まだ病院での医療費なら、うるさくないのかもしれませんが、どうしても鍼灸治療というと、個人的な利用という風にとられやすいのです。
ポイント
2018年現在では、たとえ病院の医療であっても、保険者からいろいろな指摘があるようです。
例えば、「その薬って本当に必要ですか？」という具合に、、、
これは、お医者さんから聞いた話です。
例えば、「その薬って本当に必要ですか？」という具合に、、、
これは、お医者さんから聞いた話です。
さらに、「訪問」なので目をつけられやすい。
わざわざ、訪問してもらう必要があるのか？ということですね。
ポイント
だって、保険請求の内容でも、
鍼灸治療費が1520円なのに対して、
（2019年10月より1580円）
訪問費用が1800円です。
（2300円）
※2018年現在
※金額が変わる場合があります。
鍼灸治療費が
（2019年10月より1580円）
訪問費用が
（2300円）
※金額が変わる場合があります。
上記の理由により、保険者はお金を使わせたくないという理由で、鍼灸師に直接「本当に訪問で鍼灸治療が必要ですか？」と、理由を求めてきます。
すべての保険者が理由を求めるの？
いいえそんなことはありません。
一番、求めてきやすいのは組合保険です。
ポイント
※理由を求めやすい
組合保険
↓
協会けんぽ
↓
共済保険
↓
国民健康保険
↓
後期高齢者広域連合
※理由を求めてこない
組合保険
↓
協会けんぽ
↓
共済保険
↓
国民健康保険
↓
後期高齢者広域連合
※理由を求めてこない
実際、どのように理由を求めてくるのか？
まず、電話か郵便物かのどちらかが、ほとんどです。
（郵便物の方が多い。）
私の経験上では訪問を開始して、１年後～３年後に求められる場合もあれば、初回の請求から求められる場合もありました。
どのように対処すればいいの？
私が、レセプト担当をしたときの、実際にあった体験談を少しお話します。
ケース１
注意
被保険者（○○氏）の訪問鍼灸治療についてですが、なぜ、治療が必要なのか理由を述べてください。回答
ポイント
被保険者（○○氏）は、腰部から下肢にかけて神経痛があります。
日常的に、痛みがあり歩行が困難になっております。
また、病院に送ってくれる家族もありません。
医師の同意のもとに、腰部の神経痛を緩和させる目的で、鍼灸治療を継続中です。
※注） すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。
日常的に、痛みがあり歩行が困難になっております。
また、病院に送ってくれる家族もありません。
医師の同意のもとに、腰部の神経痛を緩和させる目的で、鍼灸治療を継続中です。
※注） すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。
結果→引き続き訪問治療が継続
ケース2
注意
被保険者（○○氏）の、往療代とありますが、実際にどのようなルートをとおり、交通費がいくらなのか、明細書を添付してください。回答
ポイント
医師の同意書があった場合、訪問での鍼灸治療が厚生労働省より認められております。
往療代とは、交通費を請求しているわけではなく、あらかじめ定められた請求額を請求しております。
※注） すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。
往療代とは、交通費を請求しているわけではなく、あらかじめ定められた請求額を請求しております。
※注） すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。
結果→引き続き訪問治療が継続
ケース3
注意
被保険者（○○氏）は、他の病院の通院記録があります。そのため、鍼灸治療の往療代を認めません。（治療費だけは認める）
回答
ポイント
このケースでは、直接担当者と電話をしました。
患者さんは、脊髄損傷であり、医師の同意書があり、確実に歩行困難です。
がしかし、保険者の言い分では、他の病院に行っている通院記録がある。
鍼灸だけ、往療は認めないということでした。
※注） すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。
患者さんは、脊髄損傷であり、医師の同意書があり、確実に歩行困難です。
がしかし、保険者の言い分では、他の病院に行っている通院記録がある。
鍼灸だけ、往療は認めないということでした。
※注） すこし簡略化しています。実際はもっと長文です。
かなり、粘って対応しましたが、結局認められず、、、
結局、その後は往療代なしで、鍼灸治療費（当時１４９５円）だけで、訪問治療を続けました。
注意！なにがあっても保険者が絶対！
ここで、勘違いしてはいけないのが、保険者が絶対だということです。
もし、保険者が「請求を払わない！」と言ったらそれまでです。
※その内容は、あはき法にも記載されています。
なので、いくら裁判を起こそうが、絶対に勝てないことは、知っておいてくださいね。(^_^;)
同意医師に「理由を求める場合もある」
保険者は、鍼灸師に「鍼灸治療の理由」を求めるのではなく、同意した医師に、郵送したり電話するケースもあります。
ポイント
例えば、あなたが同意書を書いてもらった医師のところに、直接、保険者が「鍼灸治療は本当に必要ですか？」という問い合わせを行うのです。（我々鍼灸師には通さずに）
最悪なケースとは、あまりにも理由を求められる回数が増えた場合、同意医師が「面倒だな、、、これからは、鍼灸に同意するのはやめようかな、、、」となったら最悪ですね。
しかし、これは防ぎようがないかもしれませんが、、、(^_^;)
このようなケースもあるのだということを知っておいて下さい。
